体験入学申込みフォーム｜北海道医学技術専門学校

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■氏名（必須）
■性別（必須）	：男　：女
■住所
■電話番号
■メールアドレス（必須）
■学校名（必須）
■学年（必須）
■希望する回（必須）	第1回…平成24年7月28日土曜日第2回…平成24年8月10日金曜日第3回…平成24年8月11日土曜日第4回…平成24年8月25日土曜日第5回…平成24年10月6日土曜日第6回…平成24年11月11日日曜日
■付き添い（保護者等）の人数	いらっしゃらない場合は「0」（ゼロ）と記入してください。
■パンフレット請求	パンフレットは体験入学当日にお渡しいたしますが、事前に郵送をご希望の場合は、チェックを入れてください。またその場合は、住所をご記入ください。